נספח א'

I.         פרטי המבקש

 

         שם_______________________ ת.ז______________ תאריך עליה____________

 

        כתובת______________________________ עיר_________    מיקוד___________

 

       טלפון בבית: ______________ טלפון נייד______________ פקס_______________

       

       שנת לידה____________

 

ב.   פרטי הבקשה

       אני מבקש לקבל את מענק הסיוע המיוחד להשתלבות בשוק התעסוקה. להלן פרטי הבקשה

       (סמן את המסלול המתאים):

       קידום העסקה - רצ"ב התחייבות המעסיק, הסכום המבוקש____________ שח 

       שם המעסיק: _________מס' טלפון ____________ מס' עמותה/חברה: _____

       רשות מקומית __________________.מס' עסק מורשה____________

       יזמות עסקית- סכום המענק המבוקש________________ שח.

       תחום פעילות העסק המבוקש ____________________.

       רצ"ב תוכנית עסקית שנבנתה עם מט"י.

       הסבה/ הכשרה מקצועית/ השתלמות:

סכום המענק המבוקש____________________ שח.

שם הקורס המבוקש     ________________ שם מוסד לימודים ______________________________________________

כתובת המוסד _________________ טל המוסד_________________

       רצ"ב תוכנית הלימודים של הקורס ומרכיבי עלותו.

       חוות דעת-          רצ"ב המלצת מרכז הכוון / גורם אבחון מקצועי אחר..

 

ג.   הריני להצהיר כי ידוע לי שקבלת המענק והיקפו מותנים באישור הועדה המחוזית/

      מרחבית של משרד הקליטה והסוכנות היהודית.

 

ד.   ידוע לי כי על מנת לקבל את התשלומים בכפוף לאישור הועדה עלי להמציא האישורים  

הנדרשים.

 

 

            _____________                        ______________                         ___________

      שם החותם                                     חתימה                                           תאריך