נספח א'

I. פרטי המבקש

שם_______________________ ת.ז______________ תאריך עליה____________

כתובת______________________________ עיר_________ מיקוד___________

טלפון בבית: ______________ טלפון נייד______________ פקס_______________

שנת לידה____________

ב. פרטי הבקשה

אני מבקש לקבל את מענק הסיוע המיוחד להשתלבות בשוק התעסוקה. להלן פרטי הבקשה

(סמן את המסלול המתאים):

קידום העסקה - רצ"ב התחייבות המעסיק, הסכום המבוקש____________ שח

שם המעסיק: _________מס' טלפון ____________ מס' עמותה/חברה: _____

רשות מקומית __________________.מס' עסק מורשה____________

יזמות עסקית- סכום המענק המבוקש________________ שח.

תחום פעילות העסק המבוקש ____________________.

רצ"ב תוכנית עסקית שנבנתה עם מט"י.

הסבה/ הכשרה מקצועית/ השתלמות:

סכום המענק המבוקש____________________ שח.

שם הקורס המבוקש ________________ שם מוסד לימודים ______________________________________________

כתובת המוסד _________________ טל המוסד_________________

רצ"ב תוכנית הלימודים של הקורס ומרכיבי עלותו.

חוות דעת- רצ"ב המלצת מרכז הכוון / גורם אבחון מקצועי אחר..

ג. הריני להצהיר כי ידוע לי שקבלת המענק והיקפו מותנים באישור הועדה המחוזית/

מרחבית של משרד הקליטה והסוכנות היהודית.

ד. ידוע לי כי על מנת לקבל את התשלומים בכפוף לאישור הועדה עלי להמציא האישורים

הנדרשים.

_____________ ______________ ___________

שם החותם חתימה תאריך